Aanmeldingsformulier

Praktijk Ouwehand

Cliënten kunnen zich aanmelden via onderstaand aanmeldingsformulier. Na het ontvangen van dit formulier kan er een afspraak voor een intakegesprek worden gemaakt. Alvorens het aanmeldingsformulier te kunnen invullen lees dan eerst de betalingsvoorwaarden, de algemene voorwaarden, en onze privacy statement.

    Persoonlijke gegevens

    Klachtenvragenlijst

    Beantwoordt u s.v.p. de vragen per klacht en formuleer concreet, zonder ‘nieten, on-nen (ik wil niet ongelukkig zijn) minders (ik wil minder spanning) en proberen’.

    24. Kies 5 doelen waaraan wilt werken
    Met trauma’s onrecht en kwetsingen uit mijn levensloop kunnen omgaan.Met mijn klachten, symptomen en/of probleemgevoelens kunnen omgaan.Verzoening met de fouten en/of missers die ik heb begaan.Valkuilen in mijn voelen, denken, handelen bewust worden.Doorbreken van gedragspatronen waarmee ik mijzelf schade doe.Doorbeken van gedragspatronen waarmee ik anderen schade doe.Mijn grenzen in de contacten met anderen kunnen aangeven.Mijn behoeftes/verlangens en/of grenzen van anderen aanvoelen.Behoeftes/verlangens en/of grenzen van anderen aanvoelen.Mijn leven (weer) inhoud en betekenis geven.Ontwikkelen van gezonde stressregulatie/emotieregulatie.Ontwikkelen van begrip en mededogen voor mijzelf.Ontwikkelen van begrip en mededogen voor anderen om wie ik geef.Ontwikkelen van gedragspatronen die mijn gezondheid en welzijn bevorderen.Herstel van verstoorde relaties met familie en/of vrienden.(Weer) opbouwen van vriendschappen/of kennissenkring.

    Verklaring van Toestemming

    Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de volgende punten:

    • Het opvragen van gegevens bij hulpverlenende instantie, huisarts of specialist
    • Algemene voorwaarden en betalingsvoorwaarden
    • Het toezenden van een evaluatieverslag naar de huisarts

    Vergeet niet de verklaring van toestemming en de privacyverklaring van een handtekening te voorzien en mee te sturen.